Analogberechnung – Platz 1 der Beanstandungen!
Ist der Patient tatsächlich aufgeklärt?

Durch die Geschwindigkeit der Entwicklung diverser Verfahren, Technologien und Innovationen sowie durch die Digitalisierung werden in der Zahnmedizin immer mehr neue Wege beschritten. Dieser Fortschritt lässt sich im Hinblick auf die GOZ 2012 nicht immer problemlos abbilden. Die einzige Möglichkeit, innovative Leistungen zu berechnen, ist die Anwendung des Paragraphen 6 Abs. 1 GOZ, also die Analogberechnung.

Erstattungsverhalten wird immer problematischer

Bedauerlicherweise stößt die bei den meisten Kostenerstattern immer auf Widerstand. So steht die Analogberechnung nach wie vor auf Platz 1 der Beanstandungen, obwohl es sich grundsätzlich um medizinisch notwendige Leistungen handelt. Es ist nichts Neues, dass das Erstattungsverhalten von privaten Krankenversicherern und Beihilfestellen immer problematischer wird.

Vorgebracht wird vorwiegend der Grundsatz der freiwilligen Erstattung von analog berechneten Leistungen. Beihilfestellen erstatten erfahrungsgemäß analog berechnete Leistungen gar nicht oder nur in wenigen Einzelfällen. So kann man es vielen Patienten nicht verübeln, wenn sie eine korrigierte Rechnung verlangen, obwohl rein rechtlich gesehen die Liquidation korrekt erstellt wurde.

Vertragliche Einschränkung analoger Leistungen

Generell können Kostenträger (Privatversicherung oder Beihilfe) die Erstattung für analog berechnete Leistungen vertraglich einschränken. Versicherungen berufen sich meist darauf, dass nur die Leistungen versichert sind, die ausdrücklich im Gebührenverzeichnis aufgeführt werden. Durch solche Formulierungen ist die PKV nur für Leistungen erstattungspflichtig, die namentlich in der GOÄ/GOZ genannt sind. Dies ist bei Analogleistungen nicht der Fall. Ähnlich verhält es sich bei den Beihilfestellen, die moderne Verfahren von vornherein in ihren Satzungen ausschließen.

In der Folge sind dadurch medizinische Neuentwicklungen und Maßnahmen nicht versichert. Überdies entstehen Unklarheiten, die wiederum Abrechnungsstreitigkeiten und eine Belastung des Vertrauensverhältnisses zwischen Patient und Arzt nach sich ziehen. Gleiches gilt für Versorgungslücken, die die Versicherungen billigend in Kauf nehmen.

Keine gesonderte Vereinbarungspflicht

Für Analogleistungen gemäß Paragraph 6 Abs. 1 GOZ und Paragraph 6 Abs. 2 GOÄ besteht keine gesonderte Vereinbarungspflicht. Eine solche Vereinbarung bietet aber Rechtssicherheit und wiegt die Patienten nicht in Hoffnung auf eine mögliche Erstattung.

Hilfreich ist hierbei beispielsweise die Erläuterung der medizinisch notwendigen Maßnahme sowie der Hinweis, dass die Leistung beispielsweise ein modernes Verfahren darstellt, welches in der Gebührenordnung nicht enthalten ist und daher nur eine äußerst geringe Chance auf eine Kostenübernahme besteht. Die Kosten sind vom Patienten meist selbst zu tragen.

Musterdokument zum Download

Eveline Glowka

Eveline Glowka

Geschäftsführerin

Sie ist Mitbegründerin und eine von drei Geschäftsführern der ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH in Konstanz. Seit 1997 leitet sie die Abrechnungs- und Regulierungsabteilung. Mit ihrem Fachkräfteteam hat sie in dieser Zeit mehr als 60.000 gebühren-technische Stellungnahmen
zu Regulierungsfällen mit den Kostenträgern erstellt.

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Die Erfahrung aus mehr als 20 Jahren und über 60.000 Versicherungs-korrespondenzen.

Es empfiehlt sich somit unbedingt, Patienten vor Behandlungsbeginn über mögliche Erstattungsprobleme hinzuweisen. Die Patientenaufklärung ist ferner schriftlich zu dokumentieren. Mehr Sicherheit gibt eine schriftliche Patienteninformation. 

Patienteninformation/Erklärung als Musterschreiben
Information und Einverständniserklärung des Versicherten über „Analoge Leistungen“

Sehr geehrte Frau                           ,
Sehr geehrter Herr                         ,

im Zuge Ihrer Behandlung werden Leistungen als sogenannte „analoge Leistungen“ berechnet, die aufgrund neuer Entwicklungen in der Zahnmedizin nicht ständig in der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) 2012 berücksichtigt werden können.

Der Verordnungsgeber erlaubt durch den § 6 Abs. 1 der GOZ, auch auf andere als in der GOZ enthaltene Gebühren zurückzugreifen. Für Leistungen, die demnach nicht in der GOZ und auch nicht in der GOÄ enthalten sind, ist es mir möglich, eine Leistung aus der GOZ oder der GOÄ heranzuziehen und sie praktisch als „Ersatzposition“ für die neue Leistung abzurechnen.

Für eine Analogberechnung ist es auch nicht erforderlich, dass die fragliche Leistung bereits wissenschaftlich allgemein anerkannt ist. Jede Leistung kann analog berechnet werden, die nicht in der Gebührenordnung GOZ bzw. Gebührenordnung GOÄ enthalten ist.

Bedauerlicherweise gibt es, trotz der eindeutigen Möglichkeit der Analogberechnung durch den Verordnungsgeber, Erstattungsschwierigkeiten mit meist negativer Kostenübernahme.

Ob nun Ihr Versicherungsträger diesbezüglich Einschränkungen in seiner Erstattungspraxis vornimmt bzw. vertraglich ausgeschlossen hat, kann ich als Ihr behandelnder Zahnarzt nicht bewerten und kann darauf leider auch keine Rücksicht nehmen. Ich möchte Sie daher ausdrücklich darauf hinweisen, dass es nach Rechnungsstellung, nicht zur Berücksichtigung der von mir in Ansatz gebrachten analogen Leistung kommen kann.

Bitte haben Sie dafür Verständnis.

Erklärung

 Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Erstattung analoger Leistungen, im Rahmen meiner zahnärztlichen Versorgung, durch meine private Versicherung/Beihilfestelle vermutlich nicht gewährleistet ist.

Ich verpflichte mich daher, diese Leistungen nach Rechnungslegung zu bezahlen, ohne Rücksicht darauf, ob eine Erstattung durch meine private Krankenversicherung oder sonstige Erstattungsstellen erfolgt.

 

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Ort, Datum                                            Unterschrift Patient

Patienteninformation/Erklärung als Musterschreiben

Der Text seht Ihnen zur freien Verfügung und kann nach Ihren Bedürfnissen angepasst werden.

Alle Angaben wurden mit größter Sorgfalt von der ZAB Abrechnungs- GmbH erarbeitet und zusammengestellt. Haftung und Gewähr der Inhalte schließt die ZAB aus. Insbesondere bzgl. Aktualität, Richtigkeit, Vollständigkeit und Qualität der Informationen. Dies ist durch eventuelle Änderungen, die im Laufe der Zeit durch die Anwendung der neuen GOZ und die daraus resultierenden Kommentierung und Gerichtsurteile entstehen, begründet. Haftungsansprüche gegen die ZAB Abrechnungs- GmbH sind grundsätzlich ausgeschlossen.
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