Zunehmende Verunsicherungen durch die eingeschränkte Erstattung von Beihilfestellen beim Patienten häufen sich.

 

Die Einschränkungen durch Beihilfestellen bestehen hauptsächlich aus der Nichtanerkennung von Begründungen und analogen Berechnungen sowie der Nichterstattung von Material- und Laborkosten. Am häufigsten führen Begründungen zu Schwierigkeiten, dicht gefolgt von Analogberechnungen.

1. BEGRÜNDUNGEN

Ablehnungsgründe wegen unzureichenden, nicht nachvollziehbaren  Begründungen:

  • nicht auf den Behandlungsfall zugeschnittene patientenbezogene Begründungen
  • eine Überschreitung des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn die Besonderheiten der Bemessungskriterien -wie Schwierigkeit und Zeitaufwand- der Leistung und Umstände bei der Ausführung dies rechtfertigen
  • die Wiedergabe standardisierter Formulierungen genügt nicht

Meist werden Bescheide nicht mehr nur mit o. g. Formulierungen abgelehnt, sondern mit seitenlangen Argumentationen und Gerichtsurteilen untermauert.

Das restriktivere Erstattungsverhalten geht somit einher mit einer massiven Zunahme von Nachbegründungen, die durch die Praxis gemäß § 10 Abs. 3 GOZ und § 12 Abs. 3 GOÄ näher zu erläutern sind. Diese Erläuterungspflicht zur Nachbegründung nimmt nicht nur überhand, sondern zieht auch dringenden Handlungsbedarf im Abrechnungsverhalten nach sich. Standardbegründungen, die jahrzehntelang zum Abrechnungsalltag gehörten, wie z. B. „starker Speichelfluss“ oder „geringe Mundöffnung“, genügen aus Sicht der Beihilfe nicht mehr. Dieses ablehnende Verhalten wird mittlerweile auch von Versicherungen aufgegriffen.

Eveline Glowka

Eveline Glowka ist Mitbegründerin und eine von drei Geschäfts-führern der ZAB Abrechnungs-gesellschaft in Konstanz. Seit 1997 leitet sie die Abrechnungs- und Regulierungsabteilung. Mit ihrem Fachkräfteteam hat sie in dieser Zeit mehr als 50.000 gebühren-technische Stellungnahmen zu Regulierungsfällen mit den Kostenträgern erstellt.

2. ANALOGBERECHNUNGEN

Auch die Nichtanerkennung von analogen Leistungen führt vermehrt zu zusätzlichen Problemen in den Praxen. Eigentlich sind Analogleistungen von der Beihilfefähigkeit nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Dies bestätigt z. B. ein Runderlass des NRW-Finanzministeriums, nachdem Analogleistungen grundsätzlich beihilfefähig sind, wenn es sich um selbstständige zahnärztliche Leistungen und keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung handelt. Die Realität zeigt jedoch, dass selten eine Kostenübernahme erfolgt.

3. NICHTANERKENNUNG VON MATERIAL- UND LABORKOSTEN

Im Gegensatz zu Punkt 1 und Punkt 2 resultieren Nichterstattungen von Material- und Laborkosten  meist aus den beihilferechtlichen Bestimmungen.
Hierzu zählen u. a.:

  •  Aufwendungen für eine besondere individuelle Zahngestaltung,
  •  Charakterisierung,
  •  besondere Farbauswahl und Farbgebung,
  •  Bemalen.

Derartige Aufwendungen sind nicht beihilfefähig!

Hinweis: Auch Einschränkungen -wie z.B. Laborkosten für Provisorien- werden oftmals nur dann als beihilfefähig anerkannt, wenn sie in Zusammenhang mit den Leistungen für Langzeitprovisorien nach GOZ 7080/7090 berechnet werden.

FAZIT: Oben aufgeführte Schwerpunktbereiche zeigen deutlich, wie eine ordnungsgemäße wirtschaftliche Aufklärung an Bedeutung zunimmt.

Hinweis: Wenn einem Behandler bekannt ist, dass die Beihilfe Einschränkungen vornimmt,  ist er verpflichtet, den Patienten vor Behandlungsbeginn über eventuelle Einschränkungen aufzuklären. Die wirtschaftliche Aufklärung muss grundsätzlich gemäß § 630 c Abs. 3 BGB immer zwischen Behandler und Patient erfolgen und kann dementsprechend nicht delegiert werden.

EMPFEHLUNG: Beihilfeberechtigte sind über etwaige Erstattungsschwierigkeiten durch pauschal abgelehnte Begründungen, einer eventuellen Nichterstattung von analogen Leistungen und dem möglichen Selbstbehalt von Material- und Laborkosten aufzuklären.
Dies beugt einer unzulässigen Rechnungskürzung um den nicht beihilfefähigen Betrag durch den Patienten vor und vermeidet somit Honorarverlust.

AUSBLICK: Der Themenbereich „Begründungen“ wird in zukünftigen ZAB Veröffentlichungen einen neuen Schwerpunkt darstellen.

Musterbeispiel Information für Beihilfeberechtigte

Der Text seht Ihnen zur freien Verfügung und kann nach Ihren Bedürfnissen angepasst werden.

Alle Angaben wurden mit größter Sorgfalt von der ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH erarbeitet und zusammengestellt. Haftung und Gewähr der Inhalte schließt die ZAB aus. Insbesondere bzgl. Aktualität, Richtigkeit, Vollständigkeit und Qualität der Informationen. Dies ist durch eventuelle Änderungen, die im Laufe der Zeit durch die Anwendung der neuen GOZ und die daraus resultierenden Kommentierung und Gerichtsurteile entstehen, begründet. Haftungsansprüche gegen die ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH sind grundsätzlich ausgeschlossen.

 

JURYLISTE 16/17/18/19

Großer Preis des

Mittelstandes

Hauptniederlassung
Konstanz

ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH
Byk-Gulden-Straße 59

D - 78467 Konstanz
T. +49 7531 81 99 83-0

F. +49 7531 81 99 83-9

Zweigniederlassung Diepenau

ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH
Dorfstraße 21
D - 31603 Diepenau
T. +49 5777 96 123 -0

F. +49 5777 96 123 -19

 Geschäftsführer: Michael Glowka, Eveline Glowka, Albert Bardewyck St.-Nr.: 09042 / 09138 • UST-ID: DE814351654 • Amtsgericht Freiburg HR B 38 20 87

Copyright 2019 ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH. Alle Rechte vorbehalten.