Zunehmende Verunsicherungen durch die eingeschränkte Erstattung von Beihilfestellen beim Patienten häufen sich.
Die Einschränkungen durch Beihilfestellen bestehen hauptsächlich aus der Nichtanerkennung von Begründungen und analogen Berechnungen sowie der Nichterstattung von Material- und Laborkosten. Am häufigsten führen Begründungen zu Schwierigkeiten, dicht gefolgt von Analogberechnungen.
1. BEGRÜNDUNGEN
Ablehnungsgründe wegen unzureichenden, nicht nachvollziehbaren Begründungen:
- nicht auf den Behandlungsfall zugeschnittene patientenbezogene Begründungen
- eine Überschreitung des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn die Besonderheiten der Bemessungskriterien -wie Schwierigkeit und Zeitaufwand- der Leistung und Umstände bei der Ausführung dies rechtfertigen
- die Wiedergabe standardisierter Formulierungen genügt nicht
Meist werden Bescheide nicht mehr nur mit o. g. Formulierungen abgelehnt, sondern mit seitenlangen Argumentationen und Gerichtsurteilen untermauert.
Das restriktivere Erstattungsverhalten geht somit einher mit einer massiven Zunahme von Nachbegründungen, die durch die Praxis gemäß § 10 Abs. 3 GOZ und § 12 Abs. 3 GOÄ näher zu erläutern sind. Diese Erläuterungspflicht zur Nachbegründung nimmt nicht nur überhand, sondern zieht auch dringenden Handlungsbedarf im Abrechnungsverhalten nach sich. Standardbegründungen, die jahrzehntelang zum Abrechnungsalltag gehörten, wie z. B. „starker Speichelfluss“ oder „geringe Mundöffnung“, genügen aus Sicht der Beihilfe nicht mehr. Dieses ablehnende Verhalten wird mittlerweile auch von Versicherungen aufgegriffen.
2. ANALOGBERECHNUNGEN
Eveline Glowka
Geschäftsführerin
Sie ist Mitbegründerin und eine von drei Geschäftsführern der ZAB Abrechnungsgesellschaft mbH in Konstanz. Seit 1997 leitet sie die Abrechnungs- und Regulierungsabteilung. Mit ihrem Fachkräfteteam hat sie in dieser Zeit mehr als 50.000 gebühren-technische Stellungnahmen
zu Regulierungsfällen mit den Kostenträgern erstellt.
Auch die Nichtanerkennung von analogen Leistungen führt vermehrt zu zusätzlichen Problemen in den Praxen. Eigentlich sind Analogleistungen von der Beihilfefähigkeit nicht grundsätzlich ausgeschlossen. Dies bestätigt z. B. ein Runderlass des NRW-Finanzministeriums, nachdem Analogleistungen grundsätzlich beihilfefähig sind, wenn es sich um selbstständige zahnärztliche Leistungen und keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung handelt. Die Realität zeigt jedoch, dass selten eine Kostenübernahme erfolgt.
3. NICHTANERKENNUNG VON MATERIAL- UND LABORKOSTEN
Im Gegensatz zu Punkt 1 und Punkt 2 resultieren Nichterstattungen von Material- und Laborkosten meist aus den beihilferechtlichen Bestimmungen.
Hierzu zählen u. a.:
- Aufwendungen für eine besondere individuelle Zahngestaltung,
- Charakterisierung,
- besondere Farbauswahl und Farbgebung,
- Bemalen.
Derartige Aufwendungen sind nicht beihilfefähig!
Hinweis: Auch Einschränkungen -wie z.B. Laborkosten für Provisorien- werden oftmals nur dann als beihilfefähig anerkannt, wenn sie in Zusammenhang mit den Leistungen für Langzeitprovisorien nach GOZ 7080/7090 berechnet werden.
FAZIT:
Oben aufgeführte Schwerpunktbereiche zeigen deutlich, wie eine ordnungsgemäße wirtschaftliche Aufklärung an Bedeutung zunimmt.
Hinweis: Wenn einem Behandler bekannt ist, dass die Beihilfe Einschränkungen vornimmt, ist er verpflichtet, den Patienten vor Behandlungsbeginn über eventuelle Einschränkungen aufzuklären. Die wirtschaftliche Aufklärung muss grundsätzlich gemäß § 630 c Abs. 3 BGB immer zwischen Behandler und Patient erfolgen und kann dementsprechend nicht delegiert werden.
EMPFEHLUNG:
Beihilfeberechtigte sind über etwaige Erstattungsschwierigkeiten durch pauschal abgelehnte Begründungen, einer eventuellen Nichterstattung von analogen Leistungen und dem möglichen Selbstbehalt von Material- und Laborkosten aufzuklären.
Dies beugt einer unzulässigen Rechnungskürzung um den nicht beihilfefähigen Betrag durch den Patienten vor und vermeidet somit Honorarverlust.
AUSBLICK:
Der Themenbereich „Begründungen“ wird in zukünftigen ZAB Veröffentlichungen einen neuen Schwerpunkt darstellen.
Musterbeispiel Information für Beihilfeberechtigte
Der Text seht Ihnen zur freien Verfügung und kann nach Ihren Bedürfnissen angepasst werden.