Teil 3: Berechnungssicherheit für die richtlinienkonforme Parodontitisbehandlung nach GOZ

Im 3. und letzten Teil unserer „Besser Wissen Abrechnungstipps“ zur richtlinienkonformen Parodontitisbehandlung möchten wir Ihnen noch einige Tipps mitgeben:

Berechnungsbeispiel & Gegenüberstellung

In nachfolgendem Berechnungsbeispiel möchten wir gerne eine mögliche Honorierung einer parodontalen Behandlungsstrecke für einen Beispielpatienten (m/w/d) mit Parodontitis Grad B und 28 Zähnen, ohne die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention und ohne Zusatzmaßnahmen vorstellen und mit den Leistungen des BEMA und der orginären GOZ vergleichen:

Hinweis: für die Leistungen MHU (Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung), UPTa (Unterstützende Parodontitistherapie – Mundhygienekontrolle), UPTb (Unterstützende Parodontitistherapie – Mundhygieneunterweisung) und UPTg (Unterstützende Parodontitistherapie – Untersuchung des Parodontalzustandes) wurden auch mit dem Beschluss des Beratungsforums keine adäquaten Analogleistungen vorgelegt.

Die GOZ-Leistungen 1000 (Erstellung eines Mundhygienestatus und eingehende Unterweisung zur Vorbeugung gegen Karies und parodontale Erkrankungen, Dauer mindestens 25 Minuten) und 1010 (Kontrolle des Übungserfolges einschließlich weiterer Unterweisung, Dauer mindestens 15 Minuten) kommen den Leistungen am nächsten, sind aber aufgrund der zeitlichen Mindestanforderung nicht immer das passende Mittel der Wahl.

Einige Zahnärztekammern (z.B. die Zahnärztekammer Baden-Württemberg) empfehlen deshalb nachfolgende Analogberechnungen für diese Maßnahmen: 

Achtung: für diese Leistungen besteht keine Übernahmegarantie durch private Versicherer.

Mischung von Leistungen aus dem BEMA, der originären GOZ und Analogleistungen

Im Allgemeinen ist es innerhalb einer parodontalen Behandlungsstrecke möglich, originäre GOZ-Leistungen, vom Beratungsforum validierte Analogleistungen, von den Zahnärztekammern empfohlene Analogleistungen und individuell gebildete Analogleistungen zu „mischen“ sowie  BEMA-Leistungen mit Leistungen aus der GOZ zu ergänzen, solange diese sich nicht ausschließen oder überschneiden.

Parodontale Behandlung bei pflegebedürftigen Patienten nach Richtlinie § 22a SGB V

Für Patienten die einem Pflegegrad nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII bzw. § 99 SGB IX erhalten, besteht Anspruch auf eine modifizierte und speziell auf die persönlichen Bedürfnisse zugeschnittene Behandlungsstrecke zur Parodontitisbehandlung ohne Antrags- und Genehmigungsverfahren, lediglich mit Anzeigepflicht.

Hier kann die Behandlung nach Diagnosestellung und Anzeige bei der gesetzlichen Krankenversicherung direkt begonnen werden. Auch kann bei Vorliegen von Sondierungstiefen über 6mm sofort eine chirurgische Therapie (CPT) erfolgen, ohne dass vorher eine antiinfektiöse Therapie (AIT) durchgeführt wurde.

Der BEMA sieht für diese Patientengruppen weder Leistungen ATG oder MHU, noch UPT-Leistungen vor. Stattdessen wurden die Leistungen 174a (Mundgesundheitsstatus und individueller Mundgesundheitsplan), 174b (Mundgesundheitsaufklärung) sowie 107a (Entfernen harter Zahnbeläge) in den BEMA aufgenommen. Diese sind bei Patienten mit den entsprechenden Voraussetzungen auch nebst Zuschlägen für besuchen berechenbar.

Ein entsprechendes Pendant in der GOZ steht nicht zur Verfügung. Daher empfehlen wir in derartigen Behandlungsfällen ebenfalls die in Teil 1 und 2 unserer Artikelreihe aufgeführte verifizierte Analogberechnung.

Ergänzende Zusatzleistungen

Weiterhin sind nach wie vor, zusätzlich zu der Parodontitisbehandlung notwendige und sinnvolle ergänzende Maßnahmen gesondert berechenbar. Dies gilt sowohl für eine Behandlung nach BEMA, als auch nach der GOZ. 

Bitte beachten Sie, dass die Leistungen mit Versicherten der gesetzlichen Krankenkasse gemäß § 8 Abs. 7 BMV-Z schriftlich vereinbart werden müssen. Bei privat versicherten Patienten empfiehlt es sich im Falle einer Analogberechnung, welche nicht unter den vom Beratungsforum vorgegebenen Leistungen ist, einen Hinweis auf mögliche Erstattungsschwierigkeiten zu geben.

Nachfolgend eine Übersicht von möglichen ergänzenden Zusatzleistungen und deren Berechnungsmöglichkeiten (die Liste ist nicht abschließend, die Wahl der Leistungen fällt unter die Therapiefreiheit des behandelnden Zahnarztes).

Tabelle mit Zusatzleistungen PAR